Entendendo a Negativa de Reembolso do Plano de Saúde

No nosso escritório de advocacia, especializado em direito da saúde, recebemos frequentemente pessoas com dúvidas sobre como proceder diante da negativa de reembolso do plano de saúde. Também é comum questionarem a quantia reembolsada, que muitas vezes é insignificante e carece de clareza quanto ao cálculo.

Reembolso plano de saúde

Afinando o Entendimento: Plano de Saúde X Seguro Saúde

Para compreender o reembolso de despesas médicas, vamos começar diferenciando plano de saúde e seguro saúde.

Plano de saúde geralmente envolve uma rede credenciada de médicos, clínicas e hospitais. O beneficiário paga a mensalidade e, quando necessário, utiliza os serviços dentro dessa rede, sem gastos adicionais.

Seguro saúde, por sua vez, oferece a "livre escolha". O usuário pode optar por médicos e hospitais de sua preferência, e após apresentar os recibos, a operadora reembolsa.

Na prática, o reembolso está mais ligado aos contratos de seguro saúde, embora a expressão "plano de saúde" abranja ambos.

Nuanças Importantes: Contratos e Urgência/ Emergência

Contratos com previsão de "livre escolha" permitem reembolso de despesas fora da rede. Contudo, alguns planos também aceitam reembolso, especialmente em casos de urgência/emergência.

Para ter certeza dos direitos ao reembolso, é preciso examinar o contrato.

Mecanismo do Reembolso do Plano de Saúde

O reembolso opera da seguinte forma: se o contrato permite "livre escolha" ou ocorre urgência/emergência, o usuário pode escolher onde ser atendido e, após, enviar as notas fiscais para ser reembolsado.

O reembolso ocorre em até 30 dias após a documentação ser recebida.

Descobrindo o Valor do Reembolso

Aqui é onde as coisas podem se complicar. Geralmente, os contratos determinam o cálculo do reembolso. O problema é que o valor muitas vezes é baixo e os critérios confusos.

Alguns contratos (como Bradesco Saúde, Sulamérica, Amil, Porto Seguro, entre outros) usam termos complexos como Tabela de Reembolso de Honorários e Serviços Médicos (THSM), Coeficiente de Honorários (CH), e outras fórmulas abstratas.

O resultado é reembolso irrisório e cálculos ininteligíveis.

Este cenário é injusto e pode ser contestado judicialmente. Nesse caso, buscar um advogado especializado em planos de saúde é essencial para avaliar o caso e tomar medidas.

Ação Decisiva: Garantindo seu Reembolso Justo

Ao se deparar com reembolsos mínimos, é aconselhável buscar um advogado especialista em planos de saúde.

Muitas vezes, é possível entrar com uma ação para questionar as cláusulas contratuais confusas e assegurar um reembolso justo, como estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Quando as cláusulas não são claras, podem ser consideradas abusivas, dando margem ao reembolso integral.

Portanto, se você se sentir injustiçado por um reembolso baixo e confuso, saiba que há meios legais para reverter essa situação. Busque um advogado especializado, garantindo seus direitos como consumidor.

Ronaldo Fagundes.

Advocacia Médica e da Saúde.

(Palavras-chave: reembolso do plano de saúde, direitos do consumidor, cláusulas contratuais, seguro saúde, ação legal, advogado especializado)