Internação Negada por Carência em Planos de Saúde: Entenda seus Direitos

Uma questão que frequentemente chega até nós é se um plano de saúde pode recusar uma internação com base na carência. Essa dúvida é completamente compreensível, visto que, em muitas ocasiões, o plano de saúde rejeita uma internação alegando que o beneficiário ainda não cumpriu o prazo de carência, o que pode colocar em risco a saúde e até mesmo a vida do paciente.

Negativa de cobertura de internação

Carência e Exceções: O Que a Lei Estabelece

Ao contratar um plano de saúde, é comum que o beneficiário esteja sujeito ao período de carência. Esse intervalo predefinido impõe um tempo de espera antes que o beneficiário possa usufruir plenamente dos serviços do plano, incluindo consultas, exames, cirurgias e internações.

Entretanto, é crucial entender que, nos casos de urgência ou emergência, a recusa com base na carência não pode ser mantida. A proteção da vida do paciente deve sempre prevalecer.

Seguindo a legislação, os prazos máximos de carência estabelecidos para planos de saúde são:

• 300 dias para partos a termo.

• 180 dias para outras situações, como internações e cirurgias.

• 24 horas para atendimentos de urgência e emergência.

Urgência e Emergência: Direitos Incontestáveis

Mesmo diante da exigência de cumprimento da carência, é essencial salientar que, em situações de urgência ou emergência, o tratamento integral e imediato é garantido sem restrição de tempo.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) define urgência como um evento súbito e imprevisível que ameaça a saúde do paciente, exigindo atendimento imediato. Já a emergência é caracterizada por uma condição grave que coloca em risco iminente a vida do paciente, demandando cuidados médicos imediatos.

Portanto, se um paciente se depara com uma situação de urgência, mesmo dentro do período de carência de 180 dias, o atendimento médico é assegurado. Da mesma forma, se uma gestante enfrentar complicações que coloquem em risco sua vida ou a do bebê, o parto deve ser coberto imediatamente, desconsiderando o prazo de 300 dias.

A Força da Jurisprudência: Precedentes Importantes

O Tribunal de Justiça de São Paulo, através da Súmula 103, consolidou a ideia de que negar a cobertura em atendimentos de urgência ou emergência com base em carência, exceto o prazo de 24 horas, é abusivo. Portanto, alegações de que um plano de saúde pode negar internação por carência não se sustentam. Além disso, este tem sido o entendimento de grande parte dos tribunais do Brasil.

Recomendamos, diante disso, que, caso se depare com essa situação, busque o aconselhamento de um advogado especializado em planos de saúde. O advogado poderá avaliar seu caso e tomar medidas necessárias para garantir o tratamento, inclusive buscando uma liminar contra o plano de saúde, se for preciso.

Ação Imediata: Proteção à Saúde e aos Direitos

Em situações de recusa de internação por carência em casos de urgência ou emergência, é vital agir de imediato. Sugerimos os seguintes passos:

1. Solicitar ao médico um relatório detalhado descrevendo a condição clínica e indicando a urgência da internação.

2. Se a negativa persistir, considere autorizar a internação particular para garantir o tratamento necessário.

3. Consultar imediatamente um advogado especializado em planos de saúde, que pode tomar medidas judiciais rápidas para assegurar o tratamento, inclusive buscando uma liminar.

A liminar é uma medida crucial para garantir que os direitos do paciente sejam respeitados de forma ágil. Uma vez concedida, o plano de saúde deve obedecer imediatamente, sob pena de multa e outras consequências.

Em suma, o mito de que o plano de saúde pode negar internação por carência não se sustenta quando se trata de situações de urgência ou emergência. A proteção à vida e à saúde do paciente é prioridade, e a lei e a jurisprudência estão do lado dos beneficiários.

Lembre-se de que, em casos de conflito com seu plano de saúde, buscar orientação profissional é a melhor maneira de garantir que seus direitos sejam preservados e que você receba o tratamento necessário.

Ronaldo Fagundes.

Advocacia Médica e da Saúde.

(Palavras-chave: plano de saúde, internação por carência, direitos do paciente, urgência, emergência, jurisprudência, liminar)